目前，我国动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发病率迅速增高。ASCVD具有高死亡率和高致残率等特点。在众多一级预防措施中，血脂异常的管理非常关键。LDL是ASCVD的致病性危险因素。他汀类药物一级预防和二级预防的临床试验证实，用药后LDL-C水平越低，ASCVD事件的风险越低。
75岁及以上人群ASCVD一级预防中需要血脂管理吗？在第十五届东方心脏病学会议（OCC2021）上，首都医科大学附属北京安贞医院刘静教授结合临床研究证据和指南对这一问题进行了剖析。
循证回顾
01
RCT研究
他汀用于75岁及以上人群ASCVD一级预防的RCT证据：
•尚无已发表的他汀用于75岁及以上人群ASCVD一级预防的RCT；
•相关证据主要来自于RCT的亚组分析；
•已发表的他汀一级预防RCT中75岁及以上患者占比较低。
（1）ALLHAT-LLT研究
ALLHAT-LLT研究纳入55岁以上有高血压，合并至少一项CHD危险因素，无CVD的患者；试验组接受普伐他汀40mg/d的治疗，对照组接受常规治疗。主要终点是全因死亡；次要终点是非致死性心肌梗死或致死性CHD的复合终点（CHD事件）。
结果显示，普伐他汀组未见获益，且全因死亡风险有升高趋势。
（2）PROSPER研究
PROSPER研究纳入5804例70-82岁，合并血管疾病（2565例）或有血管疾病危险因素（3239例，占57%）的患者；试验组接受普伐他汀40mg/d的治疗，对照组接受安慰剂治疗。主要终点是冠心病死亡，非致死性心肌梗死，致死性或非致死性卒中的复合终点。
结果显示，在老年人群中，与安慰剂相比，普伐他汀降低15%的MACCE事件风险。
PROSPER研究按是否有血管疾病史进行亚组分析，主要终点事件的获益在二级预防人群中更显著，但交互作用无统计学意义。
（3）JUPITER研究
JUPITER研究纳入17802例无CVD，/L，CRP≥2.0mg/L的患者，其中男性≥50岁，女性≥60岁（70岁以上占32%）；试验组接受瑞舒伐他汀20mg/d的治疗，对照组则使用安慰剂。主要终点为心肌梗死，卒中，再灌注治疗，不稳定型心绞痛引起的住院及心血管死亡的复合终点。
结果显示，70岁以上CRP升高的无CVD病史的患者中，瑞舒伐他汀可降低39%的MACCE事件风险。
JUPITER研究亚组分析：瑞舒伐他汀与安慰剂组不良事件包括肌无力、肌病、横纹肌溶解等均无统计学显著性，可见70岁及以上人群他汀一级预防的安全性。
（4）Meta分析
JUPITER和HOPE-3研究的Meta分析结果显示，70岁及以上无CVD病史患者中，他汀降低26%的MACE风险（；95%）。
2019年发表的28项他汀类药物RCT的个体水平Meta分析，包括75岁以上无血管疾病史患者6449例。结果显示：
•无血管疾病史患者中，随着年龄增大，降低LDL-C带来的心血管获益程度有所降低。
•75岁以上无血管疾病史患者中，LDL-C降低与MACE风险无关。
（5）依折麦布用于75岁及以上人群的一级预防研究（EWTOPIA75）
日本在363个医学中心纳入3796例75岁及以上、LDL-C≥140mg/dl、合并至少一项心血管危险因素且无CAD的患者；试验组接受依折麦布10mg/d+膳食指导治疗，而对照组仅接受膳食指导治疗。主要结局是心源性死亡，心肌梗死，再灌注治疗，或卒中的复合终点。
结果显示，75岁及以上无CAD病史的患者中，依折麦布降低34%的心血管事件的风险（，95%，P=0.002）。
02
观察性研究
（1）哥本哈根一般人群研究
研究在2003-2015年纳入91131例无ASCVD、糖尿病及未服用他汀的人群，发现在任何年龄组，LDL-C升高均与ASCVD有关，但关联强度随着年龄增加而下降。
（2）基于VeteransHealthAdministration的回顾性队列研究
研究在2002-2016年间共纳入326981例75岁及以上，无ASCVD病史人群；试验组接受他汀治疗，对照组未服用他汀。主要结局是全因死亡和心血管死亡；次要终点是发生ASCVD事件。
结果显示，与不使用他汀相比，他汀可降低全因死亡风险25%，降低心血管死亡风险20%，降低ASCVD事件风险8%。
（3）基于Frenchnationalhealthinsuranceclaimsdatabase的回顾性队列研究
研究在2012-2014年间纳入满75岁，过去两年每年他汀处方率≥80%（以天数为单位，他汀处方覆盖的天数≥80%），无CVD病史的患者；试验组接受他汀治疗，对照组停用他汀（连续三个月未处方他汀）。
主要结局是心血管事件住院。结果显示，75岁前服用他汀的无心血管病的患者，停用他汀可增加33%的心血管事件住院风险。
（4）基于DatabaseoftheCatalanprimarycaresysteminSpain（SIDIAP）的回顾性队列研究
研究在2006-2015年间纳入46864例75岁及以上，无CVD病史的人群；试验组接受他汀治疗，对照组未使用他汀；主要结局是ASCVD和全因死亡；研究根据有无糖尿病进行了亚组分析。结果显示，75-84岁糖尿病人群使用他汀可显著降低ASCVD和全因死亡风险。
此外，研究对75岁及以上人群他汀一级预防的安全性进行了分析，结果显示，不合并糖尿病的75岁以上无CVD病史的人群中，他汀使用与癌症、出血性卒中、糖尿病、肝脏毒性及肌病等均无统计学关联。但是对于75岁以上糖尿病患者使用他汀可能会增加出血性卒中风险（，95%）。
指南推荐
美国AHA/ACC和欧洲ESC/EAS指南建议，可以考虑使用他汀用于75岁及以上人群ASCVD一级预防。但中国2016年成人血脂异常防治指南和2021一级预防指南没有给出相关推荐意见。
目前正在进行的STAREE研究旨在探讨老年一级预防人群中他汀的效果。研究纳入18000例澳大利亚70岁以上无CVD、痴呆、糖尿病病史、未服用他汀的社区人群；干预组接受阿托伐他汀40mg/d治疗；对照组接受安慰剂40mg/d治疗。主要终点是痴呆、失能或主要心血管事件。研究于2015年7月开始，预计结束时间为2022年12月。
总结
•目前尚缺乏75岁及以上人群ASCVD一级预防中调脂治疗的高水平证据。
•RCT的亚组分析或观察性研究提示75岁及以上一级预防人群中，调脂治疗降低LDL-C可能带来心血管获益，但未来还需要在RCT中进一步验证。
•多数指南建议临床实践中可考虑使用他汀用于75岁及以上人群ASCVD一级预防（Ⅱb，B），但应结合个体风险水平、共患疾病、及既往服药情况进行综合决策。
